WNIOSKODAWCA:
..........................................
..........................................
..........................................
(imię i nazwisko/nazwa, adres, 
adres e-mail, numer telefonu) 
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (tekst jednolity: Dz.U.2020.2176 z dnia 2020.12.07) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

Sposób i forma udostępnienia informacji*:
[   ]	[   ]	[   ]	
dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	kserokopia	pliki komputerowe	

Rodzaj nośnika*:
[   ]	[   ]	
DVD	CD-ROM	

Forma przekazania informacji*:
[   ] Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres 	
[   ] Przesłanie informacji pocztą pod adres** 	

[   ] Odbiór osobiście przez wnioskodawcę. 

.....................................................			........................................................
miejscowość, data 			 		podpis 

Klauzula informacyjna przeznaczona dla osoby występującej z wnioskiem o udostępnienie
informacji publicznej

Na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanego dalej rozporządzeniem RODO) informuję, że:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Podkarpacki Wojewódzki Inspektor Inspekcji Handlowej (adres: 35-959 Rzeszów, ul. 8-go Marca 5, tel. 17-862-14-53, 17-862-14-54, tel./fax  17-853-54-82, e-mail: sekretariat@wiih.rzeszow.pl), zwany dalej Administratorem. Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować pisemnie za pomocą poczty tradycyjnej na adres: 35-959 Rzeszów, ul. 8-go Marca 5 lub telefonicznie tel. 17-862-14-53,17-862-14-54, tel./fax 17-853-54-82 lub e-mail: sekretariat@wiih.rzeszow.pl.
3)	Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych zawartych we wniosku o wpis na listę rzeczoznawców do spraw jakości produktów lub usług jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia RODO) wynikającego z art. 4 ust. 1 pkt 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej.
4)	Pani/Pana dane osobowe zawarte we wniosku o udostępnienie informacji publicznej przetwarzane będą w celu jego rozpoznania zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (tekst jedn.: Dz.U.2020.2176 z dnia 2020.12.07)
5)	Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przepis prawa wskazany w pkt 3 niniejszej klauzuli.
6)	Posiada Pani/Pan prawo do:
•	żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
•	przenoszenia danych,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych).
7)	Pani/Pana dane osobowe nie będą poddane zautomatyzowanym procesom związanym z podejmowaniem decyzji, w tym profilowaniu.
8)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu przetwarzania wskazanego w punkcie 3, w tym przechowywane do momentu wygaśnięcia obowiązku archiwizacji danych wynikającego z przepisów prawa.
9)	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale ich niepodanie w zakresie wskazanym przez obowiązujące przepisy może skutkować brakiem możliwości udostępnienia informacji publicznej.

Wniosek proszę przesłać do Wojewódzkiego Inspektoratu Inspekcji Handlowej w Rzeszowie pocztą elektroniczną na adres: sekretariat@wiih.rzeszow.pl lub pocztą tradycyjną na adres: Wojewódzki Inspektorat Inspekcji Handlowej w Rzeszowie,
ul. 8 Marca 5, 35-959 Rzeszów. Wniosek można złożyć także osobiście w siedzibie Inspektoratu lub  poprzez platformę ePUAP.
Inspektorat zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

Dane osobowe i teleadresowe nie są konieczne do skutecznego złożenia wniosku. Jednak dzięki nim możemy skontaktować się
z wnioskodawcą w razie takiej konieczności, np. w sprawie sprecyzowania wniosku czy wydania decyzji. 

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** proszę wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż podany wcześniej